Sertifikat Medis Penyebab Kematian

I. IDENTITAS PASIEN

1.Nama Lengkap

2.Nomor Rekam Medis

3.No Induk Kependudukan (NIK)

4.Jenis Kelamin

Laki-laki Perempuan (centang salah satu*)

5.Tempat/Tanggal Lahir Tanggal: Bulan: Tahun: Umur:

6.Agama

7.Alamat

8.Tanggal dan waktu meninggal Pukul:

9.Ruangan/BangsalKelas:

II. PENYEBAB KEMATIAN

Dasar Diagnosa (centang salah satu/boleh lebih dari satu*):

Rekam Medis Autopsi Medis Autopsi Verbal Pemeriksaan Luar Jenazah Autopsi Forensik Surat Keterangan Lainnya

Penyakit Penyebab Kematian (centang salah satu*):

Penyakit Khusus Gangguan Maternal (Kehamilan/persalinan/nifas) Cedera Kecelakaan Lalu Lintas Penyakit Menular Gangguan Perinatal (0-7 hari) Cedera Kecelakaan Kerja Penyakit Tidak Menular Gejala, Tanda, dan Kondisi Lain Cedera Lainnya

III. DIAGNOSA PENYEBAB KEMATIAN

Bagian I
	Penyebab Kematian	Selang waktu mulai terjadinya penyakit sampai meninggal				Kode ICD-10/9 (diisi oleh koder)
		Tahun	Bulan	Hari	Jam
Penyakit yang secara langsung menyebabkan kematian (penyebab utama)	a)
Penyakit/kondisi (bila ada) yang menjadi penyebab kematian pada bagian A (penyebab antara)	disebabkan olehb)
	disebabkan olehc)
(Underlying Cause of Death) Penyakit/cedera awal yang memulai rantai tersebut	disebabkan olehd)
Bagian II
Penyakit atau kondisi lain yang berkontribusi tetapi tidak ada hubungannya dengan penyakit bagian I (penyakit terdahulu)

SERTIFIKAT MEDIS PENYEBAB KEMATIAN

I. IDENTITAS PASIEN

II. PENYEBAB KEMATIAN

III. DIAGNOSA PENYEBAB KEMATIAN